こちらのページをプリントして、必要事項をご記入の上、FAXにて送信して下さい。 　ご注文を確認しだい、同フォームをファックスにて返送いたします。

注文する商品：

数　量：

号　数：

色：

.

名入れ 1. 2. 3. 肩文字（1.2.）の例 家内安全・交通安全・家運隆盛・子孫繁栄・大願成就・商売繁盛 千客万来・ 社運隆盛・心願成就・家庭円満・祝結婚・無病息災 当選・祈当選・一致団結・総力結集・優勝・一致協力・栄冠獲得 目標達成・五穀豊穣

---

あなたのお名前：

ご住所：

電話番号：

FAX番号：

---

■住所と違う場所へお届けを希望する場合はご記入下さい■

お届け先住所：

お届け先電話番号：

---

備　考：

---

布野恵だるま店記入欄 　 注文の確認： 　 発送予定日：